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Amiodarone o Dronedarone per la fibrillazione atriale

Il ripristino del ritmo sinusale nei pazienti con fibrillazione atriale migliora la frazione d’eiezione ventricolare sinistra, la dimensione atriale sinistra e la qualità di vita nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e normale frazione d’eiezione, anche dopo il raggiungimento dell’ottimale controllo della frequenza ventricolare durante la fibrillazione atriale.

Molti pazienti con fibrillazione atriale soffrono di sintomi che persistono nonostante un’adeguato controllo della frequenza. Pertanto, il mantenimento del ritmo sinusale spesso è desiderabile in questi pazienti.

Le lineeguida del’American College of Cardiology ( ACC ) e dell’American Heart Association ( AHA ) raccomandano l’impiego di un antiaritmico come terapia di prima scelta nel mantenimento del ritmo sinusale. Tuttavia, il rischio di proaritmia, l’efficacia solo modesta, e il rischio di organo-tossicità [ Amiodarone ( Cordarone ) ] hanno reso non agevole il trattamento farmacologico di questa aritmia sopraventricolare.

I farmaci antiaritmici di classe 1A secondo la classificazione di Vaughan-Williams, come la Chinidina ( Idrochinidina ) e la Disopiramide ( Ritmodan ), sono risultati associati ad un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause di 2 volte, rispetto al placebo; il farmaco di classe III, Sotalolo ( Sotalex ) è associato ad un forte trend verso un maggior rischio di mortalità.
Sebbene ci siano dati di mortalità insufficienti per i farmaci antiaritmici di classe 1C, il Propafenone ( Rytmonorm ) e la Flecainide ( Almarytm ) sono stati associati a un peggiore outcome nei pazienti con malattia ischemica o con cardiomiopatia.

Un’analisi post-hoc dello studio AFFIRM ( Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management ) ha indicato che gli effetti benefici del ritmo sinusale sulla sopravvivenza venivano annullati dagli effetti negativi della terapia con farmaci antiaritmici.

La Dofetilide ( Tikosyn ) è stata indicata come alternativa all’Amiodarone nei pazienti con una ridotta frazione d’azione e può trovare indicazione anche nei pazienti con malattia coronarica o come terapia di seconda linea nei pazienti senza cardiopatia struttuirale. A causa del rischio di proaritmia, tuttavia, la Dofetilide richiede inizio della terapia in ambito ospedaliero sotto monitoraggio elettrocardiografico.

Sebbene l’Amiodarone sia associato a organo-tossicità, appare avere un più basso rischio di proaritmia rispetto ad altri farmaci. L’Amiodarone è stato uno dei pochi e talvolta il solo antiaritmico raccomandato nei pazienti con malattia cardiaca strutturale. Ad esempio, nei pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra, è il solo antiaritmico raccomandato dalle linee guida ACC/AHA.
Tuttavia ad oggi solo 4 piccoli studi randomizzati, che hanno coinvolto 669 pazienti, sono stati eseguiti, comparando l’Amiodarone al placebo per i pazienti con fibrillazione atriale. Questa è una delle ragioni perché tra le indicazioni dell’Amiodarone non sia contemplata la fibrillazione atriale negli Stati Uniti.
Nonostante questo su più di 2 milioni di prescrizioni di Amiodarone negli Stati Uniti, più dell’80% si riferisce a usi off-label, come la fibrillazione atriale.
L’uso dell’Amiodarone non è privo di gravi effetti indesiderati a causa del suo alto contenuto di Iodio.

Per queste ragioni c’è un grande interesse nel Dronedarone ( Multaq ), un nuovo farmaco che condivide molte similitudini strutturali con l’Amiodarone ma senza contenere Iodio.
Il Dronedarone ha dimostrato di ridurre le recidive di fibrillazione atriale senza gravi effetti indesiderati.
Nello studio ATHENA ( A Trial With Dronedarone to Prevent Hospitalization or Death in Patients With Atrial Fibrillation ), il Dronedarone ha ridotto il tasso dell’endpoint primario dell’ospedalizzazione cardiovascolare e della mortalità cardiovascolare del 24% ( 31.9% vs 39.4%; hazard ratio, HR=0.76; p minore di 0.001 ) e di mortalità cardiovascolare del 29% ( 2.7% vs 3.9%; HR=0-71; p=0.03 ).
Ad oggi questo è il primo trattamento della fibrillazione atriale con un antiaritmico che abbia mostrato di migliorare un endpoint composito di morbidità e di mortalità cardiovascolare. Tuttavia, è da sottolineare che la libertà da recidive di fibrillazione atriale non era un endpoint dello studio ATHENA. ( Xagena2009 )

Fonte: Journal of American College of Cardiology, 2009


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